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Le dirigeant à assurer
Le statut du dirigeant
Chef d'entreprise
(SARL - SELARL - SNC - EARL - EURL)
Commerçant - artisan inscrit au Registre du
Commerce ou Répertroire des Métiers
Mandataire social non couvert par régime UNEDIC
(PDG - DG - DG délégué)
Date de naissance
Revenu net fiscal professionnel de l'année N-1 (avant abattements/hors dividendes) en €
Date de création de l'entreprise
Civitié
Mr
Mme
Mlle
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L'entreprise
Nom de l'entreprise
Adresse
Complément d'adresse
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Ville
N° SIREN
Contact
(s'il s'agit de la personne à assurer, cochez la case ci-contre)
Civitié
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